Осигурана лица Републичког фонда за здравствено осигурање право из обавезног здравственог осигурања, осим у здравственим установама из Плана мреже могу да оставрују и у здравственим установама ван Плана мреже, односно у приватним здравственим установама.
Републички фонд је са приватним здравственим установама, за одређене здравствене услуге, закључио уговоре и то за:
1. услуге хипербаричне оксигенације;
2. услуге биомедицински потпомогнуте оплодње (БМПО);
3. услуге операцију сенилне и пресенилне катаракте са уградњом интраокуларних сочива и
4. услуге хемодијализе
Уговори са приватним здравственим установама су закључени на основу мишљења надлежних државних органа и Института за јавно здравље Србије.
1. ОСТВАРИВАЊЕ ПРАВА НА УСЛУГЕ ХИПЕРБАРИЧНЕ ОКСИГЕНАЦИЈЕ
Услуге хипербаричне оксигенације представљају право из обавезног здравственог осигурања осигураних лица Републичког фонда.
Услуге хипербаричне оксигенације се осигураним лицима Републичког фонда осим у здравственим установама из Плана мреже ( КБЦ Земун, СБ „Гамзиград“ и ОБ Ћуприја) пружају и у приватној здравственој установи - Специјалној болници за хипербаричну медицину у Београду и Врњачкој Бањи.
Републички фонд са приватном Специјалном болницом за хипербаричну медицину има пословну сарадњу од 1995. године, са прекидом који је био 2003. године.
Последњи уговор са Специјалном болницом је, по спроведеном поступку јавне набавке, закључен у априлу 2014. године, са периодом трајања од 5 година тј. до априла 2019 године.
Уговором је, на годишњем нивоу, дефинисано следеће:
1. обим услуга до највише 70.000 третмана у вишемесним и једномесној комори,
2. до укупног износа од 429.100.000,00 динара,
3. цене пружених услуга хипербаричне оксигенације,
4. плаћање услуга у року од 30 дана од пријема фактуре и др.
1.1. Начин остваривања права
Остваривање права осигураних лица на услуге хипербаричне оксигенације се врши у складу са Правилникм о начину, поступку и индикацијама за упућивање осигураних лица на лечење хипербаричном оксигенацијом.
Правилником је дефинисано следеће:
- начин и поступак упућивања осигураника на лечење хипербаричном оксигенотерапијом;
- 10 индикацијa за упућивање осигураних лица на лечење и то:
- акутно тровање СО,
- сепса,
- гасна емболија,
- гасна гангрена,
- краш синдром,
- компроитовани трансплантати,
- остеомилитис,
- опекотине другог и трећег степена навише од 30% укупне површине тела,
- дијабетичне ангиопатије уз доплер сонографски или ангиографски налаз којим се потвђује постојање стенотичних промена у великим артеријама и
- незарастајуће ране - исхемија четвртог степена, иреверзибилне промене, гангрена и ulcus cruris.
Упућивање осигураних лица на лечење ХБО се врши на основу упута изабраног лекара надлежне здравствене и стручног мишљња 3 лекара специјалиста надлежне здравствене установе терцијарног нивоа, са предлогом потребног броја третмана.
Уколико се осигурана лица упућују на лечење ХБО ван подручја матичне филијале неопходна је сагласност лекарске комисије РФЗО за пружање услуга ХБО и накнаде трошкова превоза за сваки одлазак и повратак из здравствене установе у коју је лице упућено на лечење.
Како би се осигурана лица упознала са правом на лечење ХБО, РФЗО је креирао БРОШУРУ –оставривање права на лечење хипербаричном оксигенацијом * линк*
1.2. Цене услуга хипербаричне оксигенације
За пружене услуге хипербаричне оксигенације у Специјалној болници, Републички фонд врши плаћање по ценама из закљученог Уговора, које појединачно по третману износе:
- за вишемесну комору јединична цена износи 6.570,00 дин.
- за једномесну комору јединична цена износи 3.127,00 дин.
Специјална болница, за пружене услуге хипербаричне оксигенације, испоставља фактуре Републичком фонду, на месечном нивоу.
1.3. Фактурисање услуга и измиривање обавеза
Републички фонд, по испостављеним фактурама, редовно врши измиривање обавеза према Специјалној болници.
Специјална болница је за две године реализације Уговора (11.04.2014-10.04.2016. године) за пружене услуге хипербаричне оксигенације испоставила фактуре у укупном износу од 833.184.790,00 динара. Републички фонд је измирио обавезе у укупном износу од 833.184.790,00 динара.
Такође, Специјална болница је за три месеца у III години реализације Уговора (11.04.2016-30.06.2016.године) за пружене услуге хипербаричне оксигенације испоставила фактуре у износу од 44.137.260,00 динара. Републички фонд је измирио обавезе у износу од 44.137.260,00 динара.
2. ОСТВАРИВАЊЕ ПРАВА ОСИГУРАНИХ ЛИЦА НА ПРОЦЕС БИОМЕДИЦИНСКИ ПОТПОМОГНУТЕ ОПЛОДЊЕ (БМПО)
Услуге биомедицински потпомогнуте оплодње (БМПО) представљају право из обавезног здравственог осигурања осигураних лица Републичког фонда.
Услуге БМПО се осигураним лицима Републичког фонда пружају у здравственим установама из Плана мреже ( ГАК КЦ Србије, ГАК Народни фронт, КЦ Војводине, КЦ Ниш и ОБ Ваљево), за које је за 2016. годину предвиђен капацитет од 1.566 осигураних лица.
Републички фонд је на основу Мишљења Министарства и Института за јавно здравље Србије расписао јавни позив 18.02.2016. године на основу кога су закључени уговори са једанаест здравствених установа ван Плана мреже здравствених установа (приватне здравствене установе). На наведени начин осигураним лицима је од марта месеца 2016. године омогућено да процес БМПО обаве поред здравствених установа у Плану мреже и у приватним здравственим установама и то у:
1. Београду
- Специјална гинеколошка болница “Ковачевић 2772”,
- Општа болница “Аналифе”,
- Специјална болница за гинекологију са породилиштем “Јевремова”,
- Специјална гинеколошка болница “Београд”,
- Специјална гинеколошка болница „Ивановић“,
2. Новом Саду
- Специјална гинеколошка болница „Генесис“,
- Специјална гинеколошка болница „ГИНС“ Нови Сад,
- Здравствена установа специјална болница за гинекологију „Перинатал“,
- Специјална гинеколоска болница „Ферона“,
3. Крагујевцу
- Специјална гинеколошка болница за лечење стерилитета “Николов”,
4. Лесковцу
- Здравствена установа специјална болница за лечење стерилитета “Спебо Медикал”.
2.1. Начин остваривања права на процес БМПО
За укључивање у програм лечења неплодности поступцима БМПО потребна је кумулативна испуњеност одређених критеријума које је прописала Републичка стручна комисија Министарства здравља за БМПО (РСК за БМПО):
- парови код којих су исцрпљене друге могућности лечења неплодности;
- жене које имају неплодност и поред одговарајућег лечења;
- жене које нису рађале или немају живе деце или мушкарац који нема живе деце(парови који немају деце са партнером у постојећој заједници са којим иду на процес БМПО);
- до напуњених 40 година старости у моменту добијања одлуке о испуњености услова за укључивање у процес БМПО од стране Комисије за БМПО надлежне здравствене установе;
- очувана функција јајника;
- нормални индекс телесне масе (БМИ мањи од 30);
- сви облици субфертилности мушкарца уз постојање живих или морфолошки исправних сперматозоида у ејакулату.
Поступак укључивања у програм БМПО започиње јављањем изабраном гинекологу (женски партнер) или свом изабраном лекару (мушки партнер). Изабрани лекар утврђује да ли осигурано лице испуњава критеријуме за упућивање на лекарску комисију у надлежној филијали. Уколико осигурано лице испуњава те критеријуме изабрани лекар издаје одговарајуће упуте за анализе и одређене дијагностичке процедуре неопходне за даљи поступак припреме за укључивање у процес БМПО.
Након добијања резултата извршених анализа, изабрани гинеколог осигураном лицу (женском партнеру) издаје упут за Комисију за БМПО и Упут за ултразвучни преглед. Изабрани лекар осигураном лицу (мушком партнеру) издаје упут за спермограм који ће се урадити на Комисији за БМПО.
Сагаласност на упућивање на Комисију за БМПО даје лекарска комисија матичне филијале РФЗО, као и за оставривање права на накнаду трошкова превоза за сваки одлазак и повратак из здравствене установе у коју је лице упућено на лечење.
Приликом јављања на Лекарску комисију у матичној филијали осигурано лице бира здравствену установу у којој жели да обави процес БМПО. Оцена Лекарске комисије (издата на обрсцу ОЛК 11) важи 3 месеца и у том периоду осигурано лице се јавља Комисији за БМПО.
Наведена Комисија за БМПО организована је у : ГАК Клинички центар Србије, ГАК Народни фронт, Клиничком центру Војводине, Клиничком центру Ниш и Општој болници Ваљево.
По добијању Позитивне оцене лекарске комисије, осигурано лице лично заказује датум јављања Комисији за БМПО у здравствeној установи која је наведена у обрасцу ОЛК 11.
Упућивање на одређену Комисију за БМПО се врши према утврђеном распореду од стране Републичког фонда, а у зависности од подручја филијале из које се осигурано лице упућује.
Комисија за БМПО доноси одлуку о томе да ли ће осигурано лице бити укључено у процес лечења неплодности поступцима БМПО или не, и у складу са наведеним издаје Потврду о испуњености услова за укључивање у процес лечења неплодности поступцима БМПО. Потврда о испуњености услова за укључивање у процес лечења неплодности поступцима БМПО има важност 12 месеци од датума заседања Комисије и у том периоду осигурано лице треба да започне процес БМПО.
После добијања Потврде о испуњености услова за укључивање у процес лечења неплодности поступцима БМПО, Комисије за БМПО уносе податке о осигураним лицима у апликативни софтвер Републичког фонда за БМПО.
Након уношења података у Апликативни софтвер за БМПО, у Дирекцији РФЗО се израђују евиденционе листе лица које се шаљу здравственим установама ради добијања датума започињања процеса БМПО.
По добијању датума од стране здравствених установа, Дирекција РФЗО обавештава матичне филијале осигураних лица о датуму када осигурано лице треба да се јави у здравствену установу на процес БМПО. Филијала позивним писмом обавештава осигурано лице о датуму јављања здравственој установи на процес БМПО.
Након добијања позивног писма, осигурано лице се јавља изабраном гинекологу ради добијања упута за жељену установу за процес БМПО.
Са комплетном документацијом (све анализе, потврда Комисије за БМПО, ОЛК 12 и упутом за процес БМПО од изабраног гинеколога), осигурано лице се јавља у здравствену установу у заказаном термину на процес БМПО.
2.2.Остваривање права на трећи покушај лечења неплодности поступцима БМПО
Правилником о измени и допуни Правилника о садржају и обиму права на здравствену заштиту из обавезног здравственог осигурања и о партиципацији за 2016. годину утврђено је право на трећи покушај лечења неплодности поступцима биомедицински потпомогнутог оплођења на терет средстава обавезног здравственог осигурања.
Осигурана лица од 27.06.2016. године остварују право на трећи покушај лечења неплодности поступцима биомедицински потпомогнутог оплођења на терет средстава обавезног здравственог осигурања под истим условима и на исти начин који важи за први и други покушај.
2.3. Планирани број услуга лечења неплодности поступцима БМПО у приватним здравственим устнаовама
Институт за јавно здравље Србије доставио је мишљење Републичког фонду да је оправдано уговарање до 3.050 услуга ( укључујући и трећи покушај) лечења неплодности поступцима БМПО са приватним здравственим установама.
Имајући у виду наведено, Републички фонд је закљученим уговорима са приватним здравственим установама обезбедио потребан број услуга у складу са Мишљењем Института за јавно здравље Србије.
2.4. Цене процеса лечења неплодности поступцима БМПО
За пружене услуге лечења неплодности поступцима БМПО у приватним здравственим установама, Републички фонд врши плаћање у складу са ценама утврђеним општим актом Републичког фонда којим су утврђене цене здравствених услуга на секундарном и терцијарном нивоу здравствене заштите.
На основу наведеног, у зависности од методе по којој се ради процес БМПО, цена пружене услуге износи:
-за методу IVF: 185.552,91 дин.
-за методу ICSI: 194.808,25 дин.
Имајући у виду планирани број услуга (3.050 услуга) за које су закључени уговори са приватним здравственим установама, Републички фонд је обезбедио потребан износ средстава.
2.5. Фактурисање услуга и измиривање обавеза
Фактуре за пружене услуге лечења неплодности поступцима БМПО је од 11 приватних здравствених установа са којима је закључен уговор, до 31.07.2016. године, испоставило 7 здравствених установа, у укупном износу од 31.765.532,71 динар.
Републички фонд је, закључно са 31.07.2016. године, измирио обавезе по испостављеним фактурама приватних здравствених установа у укупном износу од 27.295.426,90 динара.
Напомена: Приликом остваривања права на лечења неплодности поступцима БМПО у приватним здравственим установама, осигурана лица немају трошкове.
3. ОСТВАРИВАЊЕ ПРАВА ОСИГУРАНИХ ЛИЦА НА ОПЕРАЦИЈУ СЕНИЛНЕ И ПРЕСЕНИЛНЕ КАТАРАКТЕ СА УГРАДЊОМ ИНТРАОКУЛАРНИХ СОЧИВА
Услуге операцију сенилне и пресенилне катаракте са уградњом интраокуларних сочива представљају право из обавезног здравственог осигурања осигураних лица Републичког фонда.
Услуге операцију катаракте се осигураним лицима Републичког фонда пружају у 30 здравственим установама из Плана мреже које су исказале своје капацитете за пружање 22.498 услуга за 2016. годину.
Републички фонд је на основу Мишљења Министарства и Института за јавно здравље Србије расписао јавни позив 18.02.2016. године на основу кога су закључени уговори за пружање услуга до 3.080 операција катаракте са уградњом интраокуларних сочива са десет приватних здравствених установа. На наведени начин осигураним лицима је од марта месеца 2016. године омогућено да операцију катаракте обаве поред здравствених установа у Плану мреже и у десет приватних здравствених установа и то у:
1. Београду
- Специјална болница за микрохирургију ока „ZENIT“– Београд
- Специјална болница из офталмологије „Profesional“ dr Suvajac - Београд
- Специјална болница за офталмологију "Милош клиника" – Београд,
- Специјална болница за офталмологију "Oculus" – Београд,
- Специјална офталмолошка болница "Станков офталмологија" – Београд,
- ЗУ Општа болница Медицински систем Београд "МСБ" – Београд,
2. Новом Саду
- Очни центар Vidar-Orasis Swiss - Нови Сад,
- Специјална офталмолошка болница „Eliksir“– Нови Сад,
3. Нишу
- Специјална болница за офталмологију "КЛИНИКА МАЈА" – Ниш,
4. Зрењанину
- Здравствена установа Општа болница „Свети Јован“ – Зрењанин.
3.1. Начин остваривања права на операцију катаракте у приватним здравственим установама
Имајући у виду да су закључивањем уговора са 10 здравствених установа створени услови и за операцију катаракте у приватним здравственим установама, Републички фонд је предузео одговарајуће мере и од 31.03.2016. године започето је анкетирање осигураних лица која се налазе на Листи чекања за операцију сенилне и пресенилне катаракте са уградњом интраокуларних сочива.
Увидом у листе чекања констатовано је да осигурана лица на операцију катаракте чекају од једне до пет година у зависности од здравствене установе. Републички фонд је анкетирао осигурана лица која најдуже чекају на операцију, односно анкетирана су осигурана лица која најдуже чекају, а чији је планирани датум пријема на операцију у здравствене установе у Плану мреже после 01.07.2016. године. Поступањем на наведени начин, са листи чекања на којима је, на дан 01.01.2016. године, евидентирано укупно 31.481 осигурано лице, није обухваћено 3.974 осигураних лица која су имала планирани датум пријема на операцију до 30.06.2016. године у здравственим установама из Плана мреже.
Укупан број осигураних лица који су били еидентирани на листама чекања са планираним датумом пријема после 01.07.2016. године износио је 27.507 осигураних лица.
Напомињемо да осигурана лица не могу самостално да се пријаве за операцију катаракте у приватној здравственој установи, а да претходно не буду контактирана (анкетирана) од стране Републичког фонда. Осигурана лица која се приликом анкетирања изјасне да желе да операцију катаракте обаве у приватној здравственој установи упућују се од стране Републичког фонда.
Након изјашњења осигураног лица, Републички фонд формира евиденционе листе осигураних лица који се шаљу приватним здравственим установама ради добијања датума пријема на операцију.
По добијању датума пријема на операцију од стране приватних здравствених установа, матична Филијала доставља осигураном лицу позивно писмо са датумом јављања здравственој установи.
По добијању позивног писма, осигурано лице се јавља изабраном лекару ради:
а) добијања упута за приватну здравствену установу која је наведена у позивном писму и
б) добијања упута за обављање одређених прегледа и анализа, које ће осигурано лице обавити у надлежном дому здравља из Плана мреже са којим Републички фонд има закључен уговор и то:
1.лабораторијске анализе крви (крвна слика, седиментација, уреа, креатинин, гликемија) и мокраће,
2. ЕКГ, не старији од месец дана,
3. преглед интернисте (и сагласност за операцију у локалној анестезији)
који морају бити приложени уз упут приликом јављања у приватну здравствену установу у заказаном термину.
Уколико се осигурана лица упућују на операцију катаракте у приватне здравствене установе ван подручја матичне филијале, неопходно је да прибаве сагласност лекарске комисије матичне филијале. У конкретном случају, осигурана лица прилажу комплетну документацију (позивно писмо матичне филијале, упут изабраног ледара, све напред наведене анализе) лекарској комисији матичне филијале. Након овере упута осигурано лице се, у заказаном термину, јавља приватној здравственој установи.
3.2. Планирани број услуга операција катаракте са уградњом интраокуларних сочива
Институт за јавно здравље Србије доставио је мишљење Републичког фонду да је оправдано уговарање до 3.080 услуга операција катаракте са уградњом интраокуларних сочива са приватним здравственим установама.
Имајући у виду наведено Републички фонд је закљученим уговорима са приватним здравственим установама обезбедио потребан број услуга у складу са Мишљењем Института за јавно здравље Србије.
3.3. Цене операција катаракте са уградњом интраокуларних сочива
За пружене услуге операције катаракте са уградњом интраокулрних сочива у приватним здравственим установама, Републички фонд врши плаћање у складу са ценама утврђеним општим актом Републичког фонда којим су утврђене цене здравствених услуга на секундарном и терцијарном нивоу здравствене заштите.
Цена услуге операције катаракте са уградњом интраокуларног сочива износи 40.464,19 динара и то:
- ултразвучни преглед садржаја орбите: 2.180,00 дин.
- операција катаракте са уградњом интраокуларног сочива: 38.284,19 дин.
Напомињемо да су ценом операције пресенилне и сенилне катаракте са уградњом интраокуларних сочива обухваћени и трошкови контролних прегледа.
Имајући у виду планирани број услуга (3.080 услуга) за које су закључени уговори са приватним здравственим установама, Републички фонд је обезбедио потребан износ средстава.
3.4. Фактурисање услуга и измиривање обавеза
Фактуре за пружене услуге операције катаракте са уградњом интраокулрних сочива је од 10 приватних здравствених установа са којима је закључен уговор, до 31.07.2016. године, испоставило 6 здравствених установа, у укупном износу од 20.319.295,00 динар.
Републички фонд је, закључно са 31.07.2016. године, измирио обавезе по испостављеним фактурама приватних здравствених установа у укупном износу од 17.247.876,52 динара.
Такође, здравствене установе су у наведеном периоду наплатиле партиципацију од осигураних лица у износу од 347.947,75 динара.
Напомена: За извршене услуге операције катаракте са уградњом интраокуларних сочива, приватне здравствене установе испостављају фактуре Републичком фонду, тако да осигурана лица осим прописаног износа учешћа (партиципације) немају друге трошкове приликом остваривања права на наведену услугу.
Приликом пружања услуге „Ултразвучни преглед садржаја орбите“, приватна здравствена устнова од осигураног лица наплаћује партиципацију у износу од 50 динара, сходно члану 21. став. 1. тачка 3) Правилника о садржају и обиму права на здравствену заштиту из обавезног здравственог осигурања и о партиципацији за 2016. годину (у даљем тексту: Правилник).
Приликом пружања услуге операције катаракте са уградњом интраокуларних сочива, приватна здравствена установа наплаћује од осигураног лица партиципацију 20% од набавне вредности имплантата, а највише до 2.503,44 динара, сходно члану 21. став 1. тачка 18) Правилника.
Напомињемо да уколико су осигурана лица у складу са одредбама Правилника ослобођена од плаћања партиципације, приватна здравствена установа не врши наплату партиципације од осигураног лица, већ фактурише услуге Републичком фонду у пуном износу.
Партиципацију за пружене здравствене услуге не плаћају осигурана лица у складу са чл. 25-28. и 43. Правилника.
4. ОСТВАРИВАЊЕ ПРАВА НА УСЛУГЕ ХЕМОДИЈАЛИЗЕ
Услуге хемодијализе представљају право из обавезног здравственог осигурања осигураних лица Републичког фонда.
Услуге хемодијализе се осигураним лицима Републичког фонда осим у здравственим установама из Плана мреже пружају и у приватним здравственим установама.
Републички фонд је на основу Мишљења Института за јавно здравље Србије спровео јавну набавку на основу које су закључени уговори, за временски период од годину дана, за пружање услуга хемодијализе на територији Београд и Новог Сада:
- 190 осигураних лица на територији Београд и
- 120 осигураних лица на територији Новог Сада.
На наведени начин осигураним лицима је омогућено да им се услуге хемодијализе поред здравствених установа у Плану мреже пруже и у приватним здравственим установама и то у:
1. Београду
- „Fresenius Medical Care“, Београд ( високопропусна и нископропусна хемодијализа), и
- „Medicon“ Специјална болница за хемодијализу Београд (хемодијафилтрација).
2. Новом Саду
- „Fresenius Medical Care“, Београд (високопропусна и нископропусна хемодијализа) и
- „НС“ Специјална болница за хемодијализу – носилац посла за „Medicon“ у Новом Саду (хемодијафилтрација).
Напомињемо да је Републички фонд за наведене услуге хемодијализе имао закључене уговоре са приватним здравственим установама још од 2006. године, а на основу спроведеног поступака јавне набавке.
Последњи уговори које је Републички фонд, на основу спроведеног поступака јавне набавке, закључио су:
1. Уговор са „Fresenius Medical Care“,број:34-1/16 од 19.05.2016. године за пружање услуга високопропусне хемодијализе на територији Београда и Новог Сада, вредност 379.480.920,00 динара ;
2. Уговор са „Fresenius Medical Care“,број:34-2/16 од 25.05.2016. године за пружање услуга нископропусне хемодијализе на територији Београда и Новог Сада, вредност 50.763.492,00 динара;
3. Уговор са „Medicon“, број:34-3/16 од 26.05.2016. године за пружање услуга хемодијафилтрације на територији Београда и Новог Сада, вредност 108.416.349,16 динара.
4.1. Начин остваривања права на услуге хемодијализе
Осигурана лица са територије Београда и Новог Сада могу да остваре право на услуге хемодијализе у приватним здравственим установама уколико у здравственим установама из Плана мреже не постоје слободни капацитети за пружање наведене здравствене услуге.
Здравствене установе из Плана мреже дотављају Филијали за град Београд и Филијали Нови Сад податке о осигураним лицима којима у одређеном периоду нису у могућности да пруже услуге хемодијализе. Филијале РФЗО врше проверу слободних капацитета за пружање услуга хемодијализе и у другим здравственим установама из Плана мреже и уколико не постоје, осигурана лица се упућују у приватне здравствне установе са којима РФЗО има закључен уговор.
4.2. Цена услуга хемодијализе
За пружене услуге хеподијализе у приватним здравственим установама, Републички фонд врши плаћање у складу са ценама утврђеним у оквирном споразумима, на основу спроведене јавне набаке.
Цена услуге хемодијализе износи:
- високопропусна хемодијализа: 11.210,00 дин.
- нископропусна хемодијализа: 10.497,00 дин.
- хемодијафилтрација: 11.209,30 дин.
4.3. Фактурисање услуга и измиривање обавеза
Приватне здравствене установе су, у периоду 01.01-31.07.2016. године, за пружене услуге хемодијализе испоставиле фактуре у износу од 165.548.031,00 динара. Републички фонд је, по испостављеним фактурама, измирио обавезе у износу од 165.548.031,00 динара.